도수치료 실손보험 청구 왜 거절 당한걸까?

안녕하세요. 쵸리정 입니다.

최근 들어서 정부에서도 비급여 항목 및 실손보험 청구에 대해 대대적인 개혁을 한다고 발표 하였습니다.

물리치료사 인 필자는 정부 정책에 대해 어느정도 공감하는 부분이 있지만 치료가 입증되지 않는 도수치료 라는 말에 대해서는 공감할수가 없네요.

 

비급여 항목 개선 발표 - 출처 : 보건복지부

 

현재 도수치료사로 일하고 있는 물리치료 선생님들은 대부분 '근거중심' 물리치료 를 하고 계실껍니다.

물론 마사지 처럼 주물럭 인 분들도 계실꺼구요.

저라면 신경계 서티 처럼 정형계도 서티를 만들어서 제대로 교육을 안들은 사람은 '청구' 자체를 못하게 해야 된다고 생각됩니다.

 

치료를 하면서도 이정도 가지고 도수치료 받는다고? 하는 사람도 많이 옵니다.

이게 바로 무분별한 과잉질료 이지요.

 

도수치료 실손보험 청구 거절의 대부분의 이유는 '과잉진료' 입니다.

병원 입장에서는 돈을 벌어야 되기 때문에 도수치료 해야 좋아집니다. 충격파 해야 좋아집니다.

감압치료 하셔야 척추디스크가 들어갑니다. 등등 비수술적 치료를 추천 하지요.

 

최근들어서는 수술병원에서 도수치료 보다는 수술을 하셔야 됩니다. 

간단합니다, 금방 끝나는 시술 입니다. 라고 하지요.

보통 수술비는 500 ~700만원 정도 합니다. 디스크를 깍거나 혹은 척추 신경 나오는 구멍을 넓히는 성형술도 하지요.

그래서 실손보험이 있는 분들은 적은 자기부담금으로 수술을 많이 하기도 하구요.

 

그말은 즉, 도수치료 와 수술 비용이 비싼이유는 '실손보험' 때문이라고 생각합니다.

실손 보험이 도수치료에 적용이 되지 않았다면 과연 도수치료 시장이 이렇게 크게 확장 했을까? 치료비용이 이렇게 비쌀까? 하는 생각도 들지요.

 

이제 본론으로 들어와서 '도수치료 실손보험 청구' 거절 당하는 사람이 점점 많아지고 있습니다.

보험사 에서는  진단서, 치료내역서, 진료 확인서, VAS, ROM, 각종평가지표 등등을 요구하고 있습니다.

왜냐구요? 귀찮게 하는것도 있지만, 병원을 압박 하고 있다고 저는 생각하고 있습니다.

 

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저는 개인적으로 제 환자분들께 정말 치료를 해야 되는 분들은 치료 하라고 말합니다.

반대로 치료 받을 필요 없는 분들은 이거 도수치료 해도 안낫습니다. 운동 하시거나 지금 몸을 아프게하는 원인을 빨리 해결 하라고 합니다. 즉 자세가 문제 이지요.

그리고 보험청구를 하시는 분들을 위해서 어떻게 치료하고 있는지 어떤 근거로 하고 있는지 기록을 명확하게 적고 있습니다. 

 

실손보험 청구 과정

실손보험 청구를 설계사를 통해서 하시는 분들도 있지만, 직접 청구하시는 분들도 많을꺼라고 봅니다.

 

정확한 진단명 요구

첫번째, 실손보험 청구시 주의해야 될 점은 '본인이 아픈 부위를 정확히 명시되어야 한다' 라는 점입니다.

예를들어 진료를 보러 갈때 목이 아픕니다. 라고 하면 경추와 관련된 진단명이 나와야 된다라는 점입니다.

의사 선생님들이 경추 만 진단하는 경우가 있고, 경추 흉추 요추 를 통틀어 내는 경우도 있습니다.

 

전자일 경우 경추 치료를 다 받고 추후에 허리를 다쳐서 치료를 받을경우 큰 문제없이 보험청구 시 보험금이 지급 됩니다.

후자일 경우 경추 치료를 다 받고 허리치료를 받을때 보험사에서 지급 정지 혹은 손해사정사 를 통한 조사를 할수도 있습니다. 즉 치료받는 환자또한 똑똑해져야 됩니다.

 

두번째, 아픈 부위에 맞는 진단 및 평가 입니다.

앞서 적은 글을 읽고 오셨다면 ROM, VAS 등 각종 평가 단어가 적혀 있습니다.

허리아픈 환자 에게 ROM 평가를 거의 안합니다. 한다고 해도 SLR(허리통증검사) 검사만 할뿐이지요.

ROM 평가는 어깨 환자나 무릎수술환자 혹은 관절통증 환자 들에게 하는 평가 입니다.

즉, 아픈 부위에 맞는 평가를 해서 진료기록지에 작성이 되어야 합니다.

 VAS는 통증척도 이기 때문에 허리통증이나 어깨 통증 등등에 많이 사용 됩니다.

주관적인 평가이긴 하지만 추후 치료가 되고 있는지 확인이 가능하기 때문에 보험사에서도 요구를 하고 있습니다.

 

세번째, 진단에 필요한 검사 입니다.

허리나 어깨 환자일 경우 단순 염좌는 X-ray 나 MRI 에서 보이지 않습니다. 보통 급성기 3일차가 지나가면 천천히 통증이 줄어들게 되어 있습니다. 다만 저림 증상이나 극심한 통증이 있을경우 MRI 같은 영상을 찍어놓아야 추후 손해사정사 고용이 되었을때 '내가 정말 아프다' 라는 근거가 됩니다. 

모든 손해사정사는 이러한 영상진단 을 보고 판단을 합니다.  물론 무분별 하게 환자 = 돈 으로 생각하는 병원에서는 무조건 찍어보자고 하겠지요. 정말 이점에 대해서는 저도 부끄럽게 생각합니다. 

 

네번째, 손해사정사 고용시 아픈부위와 어떻게 치료 받고 있고 얼만큼 개선되었다 라는걸 상세히 명시하기 입니다.

필자 또한 사람입니다. 저도 물리치료사 이지만 중이 제머리 못깍기 때문에 다른 선생님께 도수치료를 받고 청구를 합니다. 그러다보니 보험사에서 별 이상한 소리도 듣습니다. '물리치료사 이신데 치료 받으세요?' 라는 말이죠 ^^;

손해사정사도 한번 방문 해서 어떤치료를 받고 있는지 진술서(?) 같은걸 적어달라고 합니다.

저는 현재 상태를 의학용어 와 근거중심 치료, 치료 전 과 후 얼만큼 차이가 나는지 객관적인 자료 값 까지 넣어서 적었습니다. 물론 일반인들은 의학용어 까지는 못적지만 내가 어떠한 통증으로 진료를 보고 치료를 받고 있으며, 현재는 얼만큼 좋아졌지만 아직 이러한 증상이 남아 있어서 치료를 받고 있다. 라고 명시를 해주셔야 됩니다.

어떤 분들은 '허리치료', '목치료', '통증치료' 이렇게만 적어주신다면 당연히? 누가봐도 거절할만한 사유가 되겠죠.

그러니 꼭 손해사정사 고용이 된다면 위 적힌대로 자세히 적어주세요.

 

마지막으로, 내가 정말 아퍼서 도수치료를 받는것인지? 아니면 보험료를 냈으니까 받아야지! 를 명확하게 따지고 받아야 됩니다. 물론 보험료를 내고 청구를 안하면 돈이 아깝지요. 하지만 이러한 심리가 전체적인 실손보험 적자 및 보험료 상승에 원인이 되고 있습니다. 

의료 관광이라는 표현까지 나오고 있을 정도로 안아프지만 실손보험으로 마사지나 받으러 가야지. 라는 마인드로 내원하는 환자들도 많이 있습니다.

솔찍히 치료사 입장에서는 괴심죄로 신고 하고싶지만 의료법상 환자 상태는 제3자에게 알려줄수는 없습니다.

그리고 그렇게 한다고 해서 저한테 돌아오는건 비난밖에 없기 때문에 그냥 진단에 맞는 치료를 하고 있습니다.

안아픈데 어딜 치료해야 될지도 많이 고민이 됩니다. 다만 환자분게 말씀드립니다.

안아픈데 이렇게 치료받으시면 저도 기록에 통증이 없는데 치료를 했다 라고 명시할수 밖에 없다고 반 협박을 할수밖에 없습니다. 이렇게 되면 실손보험을 못받거든요.

이렇듯, 정말 아픈경우에만 도수치료를 받으셨으면 합니다.

 

요약하자면, 병원 내원시 '정확한 진단명 요구', '진단에 맞는 의학적 검사', '진료 기록지에 평가 결과 작성요구', '물리치료(도수치료) 후 전후 비교 작성 요청' 입니다.

만약 이미 거절을 당했는데 어떻게 할수 없나요? 라고 한다면 3차 병원 진료를 통해 현재 내 상태가 얼만큼 안좋았고 이러한 치료가 어디에 효과가 있으며, 치료를 받아야 된다 라고 진단서에 적어 달라고 요청 하셔야 됩니다.

 

보험사는 1차, 2차 병원의 진단서 혹은 의사소견서는 보지도 않습니다. 왜냐? 거짓으로 작성을 해줄수 있기 때문이지요.

혹시라도 보험지급 거절이 되었다면 '3차병원(대학병원)' 에 진료의뢰서를 들고 진료를 본 뒤 진단서를 다시 보험사에 제출 해보세요. 다만 단순 염좌로 수십번 도수치료를 받은 상태, 그리고 대학병원에서도 진단명을 단순 염좌 로 표기 한다면 보험금을 받을수는 없습니다.